Revista Portuguesa de Oncologia

Que outra utilidade clínica poderão ter as ascites no carcinoma do ovário?

Mariana Nunes — 2024-06-26

A ascite no carcinoma do ovário (CO) é um dos sinais de metastização peritoneal e está presente frequentemente ao diagnóstico nos estadios avançados e na recidiva da doença. Este fluído seroso pode suportar o diagnóstico sendo drenado para alívio sintomático nas fases avançadas e posteriormente descartado. Neste contexto, a análise do líquido ascítico é uma oportunidade única para monitorizar a cinética das células tumorais presentes durante a progressão da doença sem necessidade de procedimentos invasivos adicionais. O objetivo deste trabalho foi estimar o potencial deste material biológico para avaliar a expressão de proteínas associadas com a resistência à quimioterapia (QT). Recebemos ascites de pacientes do IPO-Porto diagnosticadas com carcinoma seroso de alto grau obtidas ao diagnóstico (n=8) e durante o tratamento (n=8). Após a centrifugação de todo o volume do líquido ascítico drenado, as amostras foram fixadas em formol e incluídas em Histogel^TM seguindo-se o processamento histológico. Nestas amostras citológicas, foi realizada a técnica de imunocitoquímica para avaliar a expressão de quatro biomarcadores associados com a resistência à QT (ALDH1, SOX2, CD44v6 e P-gp). Os nossos resultados indicam que a centrifugação do volume total drenado das pacientes contem, em geral, um número de células satisfatório para realizar diversas técnicas histológicas e estudos moleculares. A expressão dos marcadores de células estaminais de cancro, ALDH1, SOX2 e CD44v6, em amostras antes da QT foi frequentemente negativa ou com baixos níveis de expressão. No entanto, nas amostras recebidas após QT, observa-se maior número de amostras com expressão de, pelo menos, um destes biomarcadores. A expressão do marcador de resistência a múltiplas drogas (P-gp) foi exclusivamente observada em amostras de pacientes com doença refratária. Os resultados deste estudo são indicadores do potencial da avaliação de marcadores estaminais ou associados à resistência à QT nos líquidos ascíticos drenados de pacientes durante o percurso da doença e revelam uma nova utilidade clínica das ascites no contexto do CO.

Cancer searching after unprovoked Thromboembolism – still a clinical controversy

Joana Mendonça — 2024-06-26

Introduction: Several trials failed to demonstrate the benefits of extensive
screening for the diagnosis of cancer after unprovoked venous thromboembolism
(VTE). The RIETE investigators recently proposed a score aimed to identify a subgroup
of patients at higher risk of occult cancer in this setting, that would benefit
from more extensive workup.
Methods: We performed a prospective and observational clinical study, that
aimed to validate the RIETE score in patients with unprovoked VTE. We calculated
the RIETE score to all patients, and the high-risk patients performed a CT
scan of the thorax, abdomen and pelvis, an upper gastrointestinal endoscopy and
a colonoscopy. All patients had clinical visits every three months for one year.
Results: We included 34 patients between November 2020 and April 2022.
Eight patients (23,5%) had a high-risk RIETE score. After a median follow-up of
21 months no cancer diagnosis was found.
Discussion and Conclusion: These results do not allow us to conclude about
the RIETE score power to distinguish high from low-risk patients of having a cancer
diagnosis after VTE, and further research is needed.
Key-words: Thromboembolism; cancer; RIETE score.

Four cases of mesonephric adenocarcinoma of the cervix: a rare histology

Susana Costa — 2024-06-26

Introduction: Mesonephric adenocarcinoma of the uterine cervix is a rare tumor, originating from remnants of the mesonephric duct. The differential diagnosis from other cervical carcinoma can be challenging. The existing data in the literature, regarding clinical history, diagnosis, prognosis and treatment is scarce.
Methods: Four patients diagnosed with mesonephric adenocarcinoma of the cervix were treated at our institution. The clinicopathological data of these patients was collected.
Results: The patients presented postmenopausal metrorrhagia at diagnosis. Three patients underwent type C radical hysterectomy and pelvic lymphadenectomy, being staged (FIGO) as pIB1, pIB3 and pIIB, respectively. One patient was under surveillance, one patient underwent adjuvant treatment (radiotherapy and brachytherapy) and the third patient was restaged, stage IV, initiating palliative chemotherapy. One patient, stage IIIC1, underwent radical radiochemotherapy and brachytherapy. The patient presented regional and distant recurrence, and it was decided systemic treatment. Histologically, the tumors presented a mixture of patterns including papillary, glandular with the presence of spindle cells in two patients. The immunohistochemistry showed expression of CAM 5.2, CD10, vimentin, GATA3, calretinin, absence of expression of WT1 and hormone receptors, and p53 wild-type.
Conclusions: The rarity of this disease raises challenges in its management, namely diagnosis, prognosis and therapeutic approach.

Neoadjuvant Concurrent Chemoradiation for High-Risk Adult Soft Tissue Sarcoma - 19 Years of a Single Institution Experience

Tomás Cabral Dinis — 2024-06-26

Introduction: Although Surgery and Radiation therapy (RT) represent standard therapy in High-Risk Soft Tissue Sarcomas (HRSTS), its sequence remains controversial. Neoadjuvant chemoradiation improves survival in patients with HRSTS. Tumor size, surgical margins, and pathologic complete response (pCR) are prognostic factors with unknown significance.
Material and Methods: Retrospective analysis of 25 patients with stage III HRSTS, who underwent neoadjuvant treatment (2002-2020), with 16 receiving preoperative chemoradiation (Adriamycin 90mg/m2 + Dacarbazine 900mg/m2 + Ifosfamide 10mg/m2 ± Vincristin 2mg bolus; 4500-5400cGy/25-30fr) and surgery. Clinical and pathologic data and treatment-related toxicities were assessed. Survival and univariate analyses were performed using Kaplan-Meier Method and Cox regression (a=0.05).
Results: Sixteen patients were included: 68.8% male, median age 44 [18-78] years. Median tumor size was 12 [5-25] cm and 68.8% were extremity sarcomas. Four (25%) patients had pleomorphic liposarcoma and 25% spindle cell sarcomas. Most patients (87.5%) had high grade (G3) tumors. No patient interrupted RT. Median of 7 [5-10] chemotherapy cycles, with cycle postponement in 18.8% patients. Surgery (75% wide excision) occurred on a median of 2 [1-9] months after RT and was uncomplicated in 68.8% (25% wound dehiscence, 12.5% wound necrosis and 6.3% osteitis). Fourteen (87.5%) patients presented negative surgical margins (R0) and 25% pathologic complete response (pCR), with 60% of resected specimens showing ≥90% pathologic necrosis. Eight (50%) patients had hematological toxicity G3-4: 18.8% anemia; 50% leukopenia; 25% thrombocytopenia. Eleven (68.8%) patients presented radiation-induced dermatitis (62.5%, G1-2). For a median follow-up time of 6.3 years [8 months – 18 years], 3 and 5-year survival rates were: Overall Survival and Disease-Free Survival were equivalent (62.5% and 56.3%); Local Recurrence-Free Survival (LRFS) of 92.9%; Distant Disease-Free Survival of 68.8% and 61.9%; Disease-Specific Survival of 75% and 67.5%, respectively. Microscopic positive margins influenced LRFS (50% vs 100%; p=0.014). DSS was non-significantly influenced by pCR (p=0.161) and largest tumor dimension≤10cm (p=0.332).
Conclusion: Neoadjuvant chemoradiation is an acceptable strategy in HRSTS, with comparable survivals to reported data and manageable acute toxicity. Complete resection rates were high and associated with improved LRFS. Smaller tumors (≤10cm) and achieving pCR appears to be favorable prognostic factors.

Jovens Adultos com Cancro em Portugal um inquérito pelo Grupo de Estudos do Adulto Jovem com Cancro da SPO

Marta Almeida — 2024-06-26

Os adultos jovens com cancro (AJC) representam um desafio devido às suas características únicas que exigem cuidados específicos. Uma pesquisa ESMO-SIOPE revelou que, na Europa, há uma prestação subóptima e díspar nos cuidados fornecidos aos AJC, pelo que urge avaliar o estado dos mesmos no sistema de saúde Português.
O Grupo de Estudos do AJC da Sociedade Portuguesa de Oncologia (SPO) realizou um inquérito para avaliar as necessidades dos médicos e disponibilidade de recursos disponíveis para os AJC em Portugal.
Realizou-se um questionário on-line, enviado entre março-abril/2023 para médicos que tratam AJC em Portugal com recurso a base de e-mails da SPO.
O mesmo foi baseado no questionário da ESMO-SIOPE-9 e centrado na demografia, formação médica, investigação e acessibilidade dos AJC a cuidados especializados.
Foram recebidos 182 questionários de todas as regiões de Portugal, sendo a maioria médicos de hospitais terciários (67%) e oncologistas (62%). Cerca de 64% acompanhavam 1-20 AJC, sendo o cancro de mama (53%) o mais frequente. A maioria referiu poder encaminhar AJC para Psicologia (96%) e Genética (81%), mas 16% reportaram inacessibilidade às consultas de Fertilidade e 50% de Oncosexologia. Aproximadamente 84% não dispunha de terapia ocupacional/grupo de apoio para AJC. Igualmente, 92% e 95% negaram ter acesso a grupo de apoio para cuidadores de AJC ou para médicos, respetivamente.
Consulta de sobreviventes não estava disponível para 81% dos médicos, mas 89% admitiram a sua necessidade na prática clínica. Apenas cerca de 7% dos médicos inquiridos tinham algum tipo de formação específica.
Os resultados demonstraram escassez de recursos nos cuidados, formação e investigação sobre AJC em Portugal. Especial atenção deve ser dada à criação de uma rede específica comprometida com a abordagem dos AJC, além de apoio aos seus cuidadores e profissionais de saúde.

Quimioterapia Intratorácica Hipertérmica. Uma nova arma em Portugal

Catarina Barata — 2024-06-26

O timoma é um tumor relativamente raro, sendo, no entanto, a neoplasia mais frequente do mediastino anterior. A cirurgia radical é o gold-standard em todos os estadios, apresentando uma taxa de recorrência considerável em tumores localmente avançados, cuja ressecção completa ocorre apenas em alguns casos. Uma nova estratégia terapêutica tem vindo a ser desenvolvida: a Quimioterapia Intratorácica Hipertérmica (HITHOC), uma alta dose concentrada de quimioterapia aplicada localmente, em associação com a cirurgia radical, para melhorar o controlo local de metástases pleurais. Relatamos o caso de uma mulher de 42 anos com diagnóstico de timoma estágio III de Masaoka, submetida a cirurgia radical, que apresentou recidiva com metastização pleural. A doente foi submetida a ressecção cirúrgica seguida de HITHOC, com sucesso. A HITHOC é uma terapêutica segura e eficaz, mas ainda não é amplamente utilizada. Do nosso conhecimento, esta foi a primeira vez que a HITHOC foi realizada em Portugal.

Paraganglioma – Fatores preditores de maior agressividade

Carina Teixeira — 2024-06-26

Os paragangliomas são tumores neuroendrócrinos raros cuja clínica e apresentação dependem do perfil secretor, tamanho e localização. Cerca de 40% dos paragangliomas estão associados a síndromes genéticos, sendo a mutação do complexo enzimático succinato desidrogenase (SDH) a mais frequente. A presença de mutação no SDHB está associada a pior prognóstico com risco aumentado de metastização. Apresentamos um caso clínico de um homem de 45 anos, com mutação germinativa no gene SDHB, submetido inicialmente a exérese de paraganglioma com 10 cm que recidivou com doença disseminada. Realizou diversos tratamentos sistémicos com resposta parcial, mas acabou por falecer no contexto da doença oncológica. A propósito deste caso, revemos alguns fatores preditores de mau prognóstico.

Um caso clínico Re-irradiação no cancro do colo do útero recidivante.

Sara Simões — 2024-06-26

O cancro do colo do útero é um problema maior de saúde pública. A nível mundial, é a quarta causa mais comum de cancro e de mortalidade nas mulheres. (1). Em países menos desenvolvidos, é o segundo tipo de tumor mais frequentemente diagnosticado nas mulheres e é a terceira causa de morte por cancro. (2). Existem variações geográficas no cancro do colo do útero que refletem diferenças particularmente na prevalência da infeção pelo vírus do papilomavírus humano (HPV). Estas variações também se devem a desigualdades no acesso a planos de rastreio e tratamento adequado. (1).

O tratamento da doença localmente avançada (T1b3-T4a na classificação TNM) assenta na radioterapia definitiva com quimioterapia concomitante, seguida de braquiterapia. Está recomendado entregar uma dose de 45 Gy em 25 frações com radioterapia externa ou 46 Gy em 23 frações com recurso a radioterapia de intensidade modulada (IMRT) ou técnica volumétrica em arco (VMAT). A quimioterapia deve ser idealmente com cisplatina concomitantemente. A braquiterapia intracavitária ou intersticial seguida da radioterapia externa é também necessária de forma a assegurar dose suficientemente alta de forma a termos alta taxa de controlo local. Isto é particularmente importante nas histologias não escamosas. O tempo total de tratamento incluindo a radioterapia e quimioterapia concomitantes (QTRT) e a braquiterapia não devem exceder as 7 semanas. (novas guidelines da ESTRO).

A taxa de recorrência do cancro do colo do útero após tratamento primário pode atingir os 60%, estando associado a mau prognóstico na maioria dos casos. (3) O tratamento vai depender da localização da recidiva e do tratamento efetuado previamente. É necessário o envolvimento ativo de uma equipa multidisciplinar para a decisão do melhor tratamento a efectuar.

De acordo com as recomendações atuais, a recorrência oligo metastática em áreas não previamente irradiadas pode ser abordada com radioterapia externa radical com ou sem quimioterapia. (4). No entanto, a re-irradiação é considerada um desafio nestes casos devido à alta taxa de incidência de toxicidade. Além disso, os estudos desenvolvidos nesta área são altamente heterogéneos entre eles e existe falta de estudos prospectivos de grande escala que nos permitam tirar conclusões sobre a melhor forma de abordar estes doentes.

Este artigo relata um caso clínico de uma mulher submetida a 3 tratamentos de radioterapia por recidiva de cancro do colo do útero localmente avançado, estando atualmente sem sinais de recidiva e com excelente tolerância ao tratamento com um follow-up de 3 anos desde a última recidiva ganglionar.

Caso clínico:

Mulher de 59 anos de idade, psicóloga, ECOG PS 0, sem antecedentes patológicos prévios, em setembro de 2017 recorre a médico assistente de MGF por queixas de coitorragias com cerca de 2 anos de evolução, sem outras queixas associadas. Após exame ginecológico, fez citologia e biópsia colposcópica em outubro de 2017 com o resultado histológico de carcinoma epidermóide invasor não queratinizante do colo do útero.

Foi orientada para consulta de Ginecologia Oncológica, tendo sido pedido os exames de estadiamento, nomeadamente RMN pélvica, TAC abdominal e estudo analítico, verificando-se tratar de carcinoma epidermóide do colo uterino estadio IIIA. Em consulta de grupo multidisciplinar, foi decidido realizar radioterapia (RT) e quimioterapia com cisplatino em concomitância (QTRT), seguida de braquiterapia.

A doente terminou com excelente tolerância a QTRT em dezembro de 2017, na dose de 45 Gy, com fraccionamento de 1,8 Gy/dia, 5x/semana, através de 7 campos pélvicos, com planeamento de dosimetria computorizada 3D, com fotões 15 MV, em 44 dias. Terminou a braquiterapia em janeiro de 2018, com duas aplicações de sementes radioativas Ir192 (LDR), com a dose de 18.5Gy cada. Na data da alta da radioterapia, em janeiro de 2018, com ausência de queixas relevantes relacionadas com o tratamento. Ficou em vigilância em Ginecologia Oncológica.

Em janeiro de 2019, passado um ano, verifica-se recidiva em adenomegalia ilio-obturadora esquerda, tendo sido submetida em março, a exérese cirúrgica da metástase ganglionar ilíaca externa esquerda e linfadenectomía lombo-aórtica e ganglionar pélvica.

Em dezembro de 2019, apresenta nova recidiva ganglionar a nível lombo aórtico e a nível local no colo do útero. Decidido em sede de reunião de Serviço de Radio-Oncologia re-irradiação pela recidiva local e ganglionar, tendo completado em fevereiro de 2020, a dose de 42 Gy em 6 frações dirigida ao gânglio lombo-aórtico e de 57 Gy em 19 frações à lesão pélvica com IMRT. Na data da alta, queixas gastrointestinais, nomeadamente com irregularidade ligeira do trânsito intestinal.

Em setembro de 2020, detetou-se recidiva ganglionar ao nível da cadeia ilíaca comum esquerda. Terminou RT ablativa (IMRT) ao nível de adenopatia junto dos vasos ilíacos comuns esquerdos a 10-11-2020, na dose de 42 Gy, com fracionamento de 7 Gy/cada, 5x/semana, em 8 dias. Na data da alta doente sem queixas, nomeadamente a nível digestivo, urinário e álgico.

Desde então, com um follow-up que conta com 3 anos após a última recidiva, clinicamente e juntamente com os estudos imagiológicos, a doente tem permanecido com ausência de sinais e alterações sugestivas de recidiva locorregional ou à distância.

Discussão:

Este relato apresenta uma doente que obteve uma boa resposta clínica e imagiológica após tratamento de re-irradiação, sem evidência até à data de recidiva clínica ou imagiológica num período que conta com cerca de 3 anos de seguimento desde o término da radioterapia. Assim, este caso ilustra a eficácia da re-irradiação nesta doente com excelente tolerância.

Devido às vantagens da radioterapia estereotáxica (SBRT), nomeadamente o facto de ser não invasivo, de ter alta precisão e simplicidade, a SBRT tem sido usada para re irradiação de pacientes com cancro do colo do útero recorrente, com alguns estudos revelando alta taxa de controlo local e baixa incidência de toxicidade grave. No entanto, até o momento, os estudos relevantes ainda são limitados, sendo todos estudos retrospectivos com pequenos tamanhos de amostra. As indicações, a dose de RT, e as restrições de dose para órgãos de risco para a re irradiação do cancro do útero recorrente ainda precisam de ser esclarecidas. (5-6). A re irradiação é um procedimento complexo e desafiador, pois envolve a entrega de radiação a uma área que já foi irradiada anteriormente. Isso aumenta o risco de toxicidade grave, especialmente para o intestino delgado, o reto e a bexiga. Além disso, as indicações para a re irradiação variam de caso a caso, dependendo de fatores como o tamanho e a localização da recorrência, o estado geral de saúde da paciente e as opções de tratamento alternativas. Portanto, são necessários mais estudos para desenvolver orientações claras sobre re irradiação desta patologia. Isso ajudará a garantir que os pacientes recebam o tratamento mais eficaz e seguro possível.

A difficult management case of severe hepatotoxicity with Ribociclib

Camila Oliveira — 2024-06-26

Atualmente, a combinação de hormonoterapia com inibidores de ciclina-cínases 4 e 6 (iCDK4/6) é o tratamento de primeira linha de cancro da mama metastático com recetores hormonais positivos e HER2 negativo. A seleção entre os diferentes iCDK4/6 é um desafio tendo em conta a escassez de estudos comparativos de eficácia e aos diferentes perfis de toxicidade. A toxicidade hepatica é comum e frequentemente manuseável. Neste artigo, relatamos o caso de uma doente com cancro de mama metastático que apresentou hepatotoxicidade grave e persistente com o tratamento com ribociclib e letrozol. A mudança para palbociclib, associado a menor toxicidade hepática, permitiu uma melhor tolerância ao tratamento. Neste caso, verificou-se eficácia sustentada com o tratamento com Palbociclib, realçando a importância da seleção criteriosa de inibidores de CDK4/6 e o seu uso sequential em caso de toxicidade.

O uso da metadona na dor oncológica –uma revisão narrativa

Natália Loureiro — 2024-06-26

A metadona é um opióide sintético, que apresenta ação em diversos recetores, incluindo o antagonismo ao recetor de N-metil D-Aspartato (NMDA) e ação inibitória na recaptação de noradrenalina e serotonina, sendo um fármaco importante na redução do fenómeno de hiperalgesia relacionado com o processo de sensibilização central. Tem um papel importante na dor oncológica complexa relacionada com a sua capacidade de ter uma analgesia multimodal. Apresenta semi-vida longa, elevada biodisponibilidade oral, grande disponibilidade de formulações, início de ação rápida e é um fármaco seguro em doentes com insuficiência renal crónica. No entanto, este opióide apresenta também efeitos colaterais, mediados por recetores opióides e não opióides, destacando-se o risco de sedação, delirium e prolongamento do intervalo QT. Além disso, apresenta elevado risco de acumulação com a administração de doses repetidas pela semi-vida longa e com grande variabilidade individual. Na prática clínica, a metadona pode ser utilizada de diversas formas: terapêutica de 1ª linha em doentes opióide naive; terapêutica de 2º linha quando realizada rotação de opióide ou associada em baixa dose a outro opióide. É necessária vigilância criteriosa na titulação de dose e na conversão de outros opióides, o que faz com que apesar de se mostrar como um fármaco versátil e com inúmeras vantagens, não seja comum o seu uso no dia-a-dia, exigindo assim maior experiência e conhecimento por parte dos profissionais de saúde.