Introdução
O cancro da cavidade oral constitui uma das neoplasias mais frequentes a nível mundial. São maioritariamente caracterizados com histologia de carcinoma epidermoide e apresentam habitualmente um prognóstico reservado em estádios mais avançados, com taxas de mortalidade bastante elevadas. Têm como principais fatores de risco o consumo de tabaco, álcool e estão associados a infeção por HPV (Vírus Papiloma Humano), esta última responsável pela maioria dos casos diagnosticados em países desenvolvidos1. Apresentam como principal queixa odinofagia, sendo um exame objetivo dirigido de extrema importância, permitindo a identificação de lesões suspeitas. Em termos de tratamento, este vai depender do estádio da doença, sendo baseado em cirurgia, radioterapia, quimioterapia ou uma combinação destas. A radioterapia pode ser usada a título radical ou adjuvante, sendo uma opção a título exclusivo em estádios mais precoces e em combinação com quimioterapia quando presentes determinados fatores de risco ou em estádios mais avançados.
Caso clínico
Doente do sexo masculino de 59 anos, sem antecedentes pessoais de relevo, à exceção de hábitos tabágicos de 26UMA que refere ter cessado há cerca de 2 anos e hábitos alcoólicos pesados.
Recorreu ao seu médico assistente por apresentar uma tumefação peri-amigdalina esquerda, associada a odinofagia e disfagia para sólidos e líquidos com vários meses de evolução. Negava disfonia, sintomas constitucionais ou respiratórios.
Foi reencaminhado para o Serviço de Otorrinolaringologia da unidade de saúde mais próxima, onde foi possível objetivar, ao exame físico, uma lesão vegetante na amígdala esquerda, dolorosa, mas não friável (Fig. 1). Realizou biópsia dessa mesma lesão, que confirmou o diagnóstico de carcinoma epidermoide da orofaringe, status HPV negativo.
Figura 1. Lesão neoplásica na amígdala esquerda.
Efetuou exames de estadiamento da sua doença, tais como, uma tomografia computorizada (TC) cervico-torácica que mostrou uma lesão expansiva na parede lateral esquerda da orofaringe, com envolvimento do músculo palatoglosso e palatofaringeo esquerdos, sem extensão ao trígono retromolar ipsilateral e dimensões de 25 × 24 × 12 mm. Não apresentava adenomegálias suspeitas de lesões secundárias, nem outras alterações de relevo. Realizou também uma tomografia computorizada por emissão de positrões (PET-TC), intuito secundário de auxiliar na delineação de volumes alvo do tratamento de radioterapia que detetou além do espessamento hipermetabólico centrado à amígdala palatina esquerda, suspeito de neoplasia maligna de alto grau, um outro foco no cólon sigmoide, de natureza suspeita. Fez posteriormente uma colonoscopia total sem alterações de relevo.
Trata-se de um doente com carcinoma epidermóide da amígdala esquerda, HPV-independente, estádio II (cT2N0M0). O caso foi discutido em reunião multidisciplinar de tumores do foro de otorrinolaringologia, sendo proposto para realização de Radioterapia Externa a título radical.
Na consulta de pré-planeamento, apresentava disfagia, odinofagia e sensação de corpo estranho na cavidade oral com episódios espontâneos de engasgamento ligeiro.
Realizou uma TC de planeamento de tratamento com máscara de imobilização termoplástica e estudo analítico, que foram compatíveis com o tratamento, e posteriormente foram delineados os volumes alvo a irradiar e os órgãos de risco a proteger.
O doente efetuou tratamento de Radioterapia externa, a título radical, com técnica de boost integrado simultâneo (SIB) em 33 frações. Fez uma dose de 69,96 Gy / 33 fr / 6,5 semanas (2,12 Gy / fr) sobre o tumor com margem e de 54,12 Gy / 33 fr / 6,5 semanas (1,64 Gy / fr) sobre as regiões de drenagem ganglionar cervical bilaterais, com recurso a técnica de terapia em arco modulada volumetricamente (VMAT) (Fig. 2).
Figura 2. Planeamento dosimétrico em colour wash com representação de 75% da dose prescrita.
Durante o tratamento, realizou protocolo hospitalar de prevenção e tratamento de mucosite, com colutórios orais e aplicação tópica de agente regenerativo da derme para diminuição de radiodermite na área irradiada.
Teve consultas de controlo semanal, onde foram objetivados os sintomas e avaliadas as toxicidades e foi acompanhado por um nutricionista hospitalar para garantir um adequado aporte nutricional.
O tratamento decorreu sem intercorrências de relevo e cursou com os efeitos secundários característicos da irradiação desta área. Foram reportados, nomeadamente, mucosite oral grau 3, radiodermite grau 2, perda ponderal de 7.5% (5.2 kg) e disfagia, para os quais foi devidamente medicado. Durante o tratamento foi possível observar o desaparecimento total da lesão tumoral macroscópica na avaliação clínica após 29.68Gy / 14fr (Fig. 3).
Figura 3. Avaliação de mucosite durante o tratamento após 29,68Gy / 14fr.
Para avaliação de resposta ao tratamento, e dado que a radioterapia provoca reações inflamatórias que podem ser fator confundidor de persistência, é política do nosso centro hospitalar a realização de reavaliação imagiológica por TC. Efetuou então uma TC cervico-torácica, cerca de 3 meses após o término da RT, que mostrou uma diminuição acentuada da lesão suspeita, podendo a “densificação da loca amigdalina esquerda, bem como dos pilares do palato e espaço mastigatório, com alguma indefinição do músculo cutâneo edema interno, sem um aspeto expansivo” estar apenas relacionado com o tratamento efetuado, apesar de não ser possível excluir persistência tumoral.
O caso foi novamente discutido em sede multidisciplinar, tendo sido optada por uma estratégia de vigilância.
Na última consulta de seguimento, cerca de 14 meses após a RT, mantinha queixas de odinofagia e dificuldade na mastigação por xerostomia, com agravamento noturno, e pelo mau estado e ausência de peças dentárias (Fig. 4). Ao exame objetivo, mantinha edema submentoniano, cavidade oral e orofaringe sem lesões aparentes, poucas peças dentárias e em mau estado e várias raízes dentárias na arcada superior já anteriormente reportadas. A realização de laringoscopia não evidenciou lesões suspeitas. À data desta última avaliação, ainda não tinha sido repetido novo exame de imagem, mas sem aparentes sinais de recidiva clínica.
Figura 4. Avaliação 14 meses após tratamento.
Entretanto, foi também observado por estomatologia no fim do tratamento e manteve seguimento nessa consulta com protelação de intervenções mais invasivas, nomeadamente exodontias, tendo apenas realizado as mesmas mais de um ano após o término de radioterapia, devido ao elevado risco de osteoradionecrose.
Atualmente mantêm seguimento partilhado de Otorrinolaringologia e Radioterapia.
Discussão
Os carcinomas epidermóides da orofaringe têm demonstrado uma incidência decrescente quando não são associados ao vírus papiloma humano (HPV)2. Atualmente a grande maioria dos casos de carcinoma da orofaringe é relacionado com infeção por HPV, pensa-se que as campanhas de sensibilização antitabágicas auxiliaram na redução dos casos associados ao tabaco3. A manutenção de hábitos tabágicos durante a radioterapia está associada a piores resultados terapêuticos3–5 e os doentes devem ser encorajados a cessar os seus hábitos, com recurso a consultas de cessação tabágica quando necessário. É também recomendada a avaliação dentária prévia ao tratamento de forma a minimizar complicações iatrogénicas à radioterapia. A realização de exodontias deve ser feita antes do início do tratamento de forma a minimizar risco de osteoradionecrose6 que é superior durante os primeiros seis meses a 2 anos após radioterapia7. Um dos principais efeitos secundários tardios do tratamento, que o doente do nosso caso clínico evidencia, é a xerostomia que leva a um aumento do processo de desmineralização do esmalte que predispõe ao aparecimento de cáries dentárias8.
De acordo com as guidelines da National Cancer Comprehensive Network, nos estádios iniciais, nomeadamente T2N0, independentemente do status HPV, os doentes podem realizar a resseção cirúrgica do primário ou Radioterapia externa a título exclusivo. A associação de radioterapia com quimioterapia não demonstrou benefício neste estádio, e aumentou o perfil de toxicididade9.
Existem vários estudos retrospetivos que demonstram controlo local e sobrevivências similares entre ambas as opções, nomeadamente o estudo ORATOR, cujos resultados foram publicados em 2024, que comparou doentes com carcinoma epidermóide da orofaringe tratados com radioterapia ou cirurgia robótica transoral com intuito curativo. Foi demonstrado que apresentavam perfis de toxicidade diferentes, nomeadamente xerostomia mais acentuada no braço da radioterapia e queixas álgicas mais pronunciadas no braço da cirurgia. Apesar disso, a taxa de efeitos secundários agudos grau 2-5 não divergiu de forma estatisticamente significativa entre os braços do estudo. O grupo submetido a RT apresentou maior taxa de neutropenia e perda auditiva e no braço da cirurgia foi registada maior disfagia e queixas álgicas. No entanto, não foram demonstradas diferenças na sobrevivência global ou sobrevivência livre de progressão10.
Nas últimas décadas, assistimos a uma rápida evolução das técnicas de radioterapia que tornou possível a minimização de efeitos secundários no tecido normal11. Atualmente, com a técnica de radioterapia de intensidade modelada (IMRT, intensity-modulated radiation therapy), nomeadamente com o uso de VMAT, permite-nos modelar o feixe de radiação aos volumes-alvo que desejamos irradiar de uma forma muito mais precisa, poupando tecidos adjacentes sãos. Com o recurso a técnica de radioterapia guiada por imagem (IGRT), através da realização diária de cone beam CT, foi nos possibilitado um controlo mais rigoroso de cada fração de tratamento, o que nos permitiu reduzir a margem dada aos volumes clínicos, nomeadamente do planning target volume (PTV), com uma maior segurança e possibilitando a deteção de alterações dos volumes a irradiar, no caso de resposta tumoral, e mesmo de características inerentes ao doente como a perda ponderal ou edema. Dessa forma, permite um replaneamento de tratamento atempado, aumentando assim a sua eficácia, garantindo uma adequada cobertura de volume a irradiar e minimizando os efeitos em tecido são12,13. No caso particular da orofaringe, existem diversas estruturas com funções impactantes na atividade diária que são afetadas durante o tratamento, nomeadamente o discurso e a deglutição. Já referido anteriormente, a xerostomia é um efeito comum do tratamento e ocorre devido à irradiação das glândulas parótidas, sendo estas as responsáveis pela estimulação da produção salivar e encontrando-se na proximidade dos volumes-alvo sendo recetoras de doses elevadas de radiação. Diversos estudos, entre eles o PARSPORT trial, já demonstraram que com o uso de IMRT, foi objetivado um perfil de toxicidades inferior, nomeadamente com menor xerostomia crónica e consequentemente melhoria de qualidade de vida14,15. Também o risco de osteoradionecrose é de extrema importância nestes doentes, sendo uma complicação tardia grave e de difícil controlo, tendo a sua incidência diminuído significativamente com estas técnicas mais adaptativas16.
Existem ainda novas tecnologias a serem aplicadas a nível internacional, nomeadamente radioterapia de protões, que podem potenciar ainda mais a minimização dos efeitos da radiação de alta dose nos tecidos normais. No caso dos protões, ainda não disponível em Portugal, estes permitem uma limitação de área de dose radiação elevada, com menor dose a ser administrada aos tecidos proximais ao volume-alvo e com rápido decaimento de dose a nível distal do mesmo, poupando estruturas de risco. Os benefícios desta técnica são promissores, apesar de dispendiosa e necessitam ainda da realização de mais estudos para explorar o seu potencial.
Em suma, a radioterapia externa a título radical em carcinomas da orofaringe de estádio precoce mostrou ser uma alternativa eficaz à cirurgia. Apresenta resultados similares, com efeitos secundários diferentes que afetam não apenas a função, mas também a qualidade de vida dos doentes. Deve ser sempre tomada uma decisão partilhada com o doente, explicando os benefícios e possíveis efeitos do tratamento para que este tome uma decisão informada e assuma medidas preventivas e de mudanças de hábitos que auxiliem a sua terapêutica e posterior recuperação.
Agradecimentos
Quero agradecer ao 14° Simpósio do GECCP pela oportunidade de apresentar o meu trabalho.
Este trabalho foi apresentado no 14° Simpósio Nacional GECP a 21 setembro de 2024, sob forma de e-poster.
Financiamento
Nenhum financiamento foi recebido na preparação do artigo.
Conflito de interesses
Os autores declaram não ter conflito de interesses.
Considerações éticas
Proteção de pessoas e animais. Os autores declaram que para esta pesquisa não foram realizados experimentos em seres humanos nem em animais.
Confidencialidade, consentimento informado e aprovação ética. Os autores seguiram os protocolos de confidencialidade de sua instituição, obtiveram o consentimento informado dos pacientes e têm a aprovação do Comitê de Ética. Foram seguidas as recomendações das diretrizes SAGER, conforme a natureza do estudo.
Declaração sobre o uso de inteligência artificial. Os autores declaram que não utilizaram nenhum tipo de inteligência artificial generativa para a redação deste manuscrito.
